お申込みフォーム

※お申込みフォーム1登録につき請求書1通の発行となりますのでご留意ください。

依頼者名(個人名または法人名)必須
依頼者名:フリガナ必須
郵便番号必須
住所必須
建物名・部屋番号
電話番号(ハイフンなし)必須
FAX番号(ハイフンなし)
電子メール必須
所有者との関係必須
所有者名(個人名または法人名)

※ 依頼者が所有者ではない場合にご入力ください。
※ 所有者が複数名の場合は、こちらに入力せず、検体情報欄にご入力ください。

体高遺伝子検査(無料)必須
他目的利用の是非必須

※ 個体の特定につながる情報開示を一切行わない前提で、提供した検査材料を公益目的事業である学術振興の研究に用いることについて

ご意見やご要望など

検体情報

※ 1行目は必ずご入力ください。

※ 検体情報は1回の依頼で24頭まで登録可能です。25頭を超える場合はお電話にてご相談ください。

    入力欄を追加